Política Financiera y Consentimiento de Facturación

Este consentimiento es requerido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) y la Regla Final Omnibus de HIPAA 2013, para informarle sobre sus derechos de privacidad con respecto a su información de atención médica.

Consentimiento Relacionado con el Aviso de Privacidad

He tenido la oportunidad de revisar el Aviso de Privacidad de la Práctica como parte de este proceso de registro. Entiendo que los términos del Aviso de Privacidad pueden cambiar y puedo obtener estos avisos revisados poniéndome en contacto con la práctica por teléfono o por escrito. Entiendo que tengo el derecho de solicitar cómo se ha divulgado mi información médica protegida (PHI). También tengo el derecho de restringir cómo se divulga esta información, pero esta práctica no está obligada a aceptar mis restricciones. Si acepta mis restricciones en el uso de PHI, está obligada por ese acuerdo.

Consentimiento para la Atención

Yo, ______________________ con mi firma, autorizo al Instituto de Urología Avanzada (Advanced Urology Institute) y a cualquier empleado que trabaje bajo la dirección del médico, para proporcionarme atención médica a mí o a este paciente para el cual soy el tutor legal. Esta atención médica puede incluir servicios y suministros relacionados con mi salud (o la del individuo identificado) e incluirá, pero no se limita a, atención preventiva, diagnóstica, terapéutica, rehabilitadora, de mantenimiento, paliativa, consejería, evaluación o revisión del estado físico o mental del cuerpo y la venta o dispensación de medicamentos, dispositivos, equipos u otros artículos requeridos y de acuerdo con una receta. Este consentimiento incluye contacto y discusión con otros profesionales de la salud para la atención y el tratamiento.

Consentimiento para la Liberación de Información y Asignación de Beneficios

También autorizo a esta práctica a suministrar información a las aseguradoras identificadas para cualquier y toda actividad relacionada con el pago.

Consiento en asignar todos los pagos por los servicios directamente a esta práctica. Además, consiento en el uso de la información para cualquier necesidad operativa de la práctica según se identifique en el Aviso de Privacidad de la Práctica.

Política Financiera

Apreciamos que nos haya elegido para su atención médica. Nos adheriremos a la siguiente política financiera para brindar de manera consistente atención y servicios de alta calidad. El paciente/la parte responsable asume la responsabilidad de asegurar que la obligación financiera se cumpla por los servicios de salud recibidos.

• Entiendo que soy responsable de todos los copagos, montos aplicados a deducibles y otros montos que puedan ser considerados mi responsabilidad por las fuentes de pago, según lo estipulado por mi contrato con mi plan de seguros y las regulaciones estatales.
• Entiendo que si tengo un copago y/o deducible de seguro, se espera que realice el pago al registrarme para mi cita.
• Entiendo que mi contrato con mi entidad de seguros puede o no cubrir ciertos servicios. No todas las pólizas de seguro son iguales y varían según el grupo empleador. El Instituto de Urología Avanzada no es responsable ni tiene conocimiento de todas las pólizas disponibles. Es mi responsabilidad verificar la cobertura aplicable antes de recibir los servicios. Por ejemplo, no todos los planes de salud incluyen exámenes como un beneficio. Si busco atención fuera de los términos del contrato, soy consciente de que podría ser responsable de todos los cargos incurridos.

SE REQUIERE EL PAGO AL MOMENTO DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. Aceptamos pagos en efectivo, cheques personales, MasterCard, Visa, Discover y American Express para los servicios de oficina, deducibles, copagos y coaseguro.

COMPAÑÍAS DE SEGUROS PRIVADOS CON LAS QUE “NO” SOMOS PROVEEDORES: Será responsable del pago completo al momento del servicio y nuestra oficina enviará el formulario de reclamación como cortesía a su compañía de seguros.

Pago Personal

Para nuestros pacientes que no tienen cobertura de seguro, requeriremos un depósito de $175 por cada visita que se aplicará a la fecha de servicio. El paciente es el único responsable de todos los cargos desde la fecha de servicio prestada.

Nuestra oficina de facturación está disponible para discutir su cuenta y establecer opciones de pago después de que se hayan procesado todos los cargos.

Servicios Quirúrgicos

El pago de copagos, deducibles y coaseguro será recogido antes de la cirugía. Si lo solicita, se le dará una estimación por escrito de los cargos junto con el saldo estimado que el paciente debe después de que el seguro haya pagado. Enviaremos el saldo asignado a los pagadores de seguros.

Servicios Hospitalarios

El pago de copagos, deducibles y coaseguro será recogido antes de la hospitalización. Si lo solicita, se le dará una estimación por escrito de los cargos junto con el saldo estimado que el paciente debe después de que el seguro haya pagado.

Cuentas por No Pago

Cualquier saldo de seguro será facturado a la compañía de seguros. Si la compañía de seguros no paga, será responsable del pago. Cualquier saldo sin actividad de pago será enviado a una agencia de cobros.

Cita Perdida

Pedimos que nos dé un aviso de 48 horas para cancelar una cita. El paciente que no llame para cancelar una cita puede incurrir en un cargo de $50.00. Una tercera ocasión de no presentarse puede resultar en la desvinculación del paciente de la práctica.

Formularios y Registros

Para completar formularios de discapacidad y pólizas de seguro de cáncer, habrá un cargo de $10.00 para un formulario de un solo lado y $15.00 para un formulario de dos lados. Los registros médicos solicitados pueden tener un cargo. Si hay un cargo, se le notificará con antelación. Los registros serán liberados solo después de que se haya recibido el pago.

Acuerdo Financiero

Con gusto discutiremos su tratamiento propuesto y haremos nuestro mejor esfuerzo para responder a cualquier pregunta relacionada con su seguro. Sin embargo, debe darse cuenta de que:

• Su seguro es un contrato entre usted y la compañía de seguros. Nosotros no somos parte de ese contrato.
• No todos los servicios son un beneficio cubierto en todos los contratos. Algunas compañías de seguros seleccionan arbitrariamente ciertos servicios que no cubrirán (como esterilización electiva, pruebas de evaluación de infertilidad, etc.).

Debemos enfatizar que como sus proveedores de atención médica, nuestra relación y preocupación es con usted y su salud, no con su compañía de seguros.

TODOS LOS CARGOS SON SU RESPONSABILIDAD DESDE LA FECHA EN QUE SE PRESTAN LOS SERVICIOS. En cualquier saldo de su cuenta de más de 90 días, incluidos aquellos que su seguro no ha pagado, se tomará acción de cobro.

Sabemos que surgen emergencias que pueden afectar el pago puntual de su cuenta. Si ocurren estos casos extremos, por favor comuníquese con nuestro departamento de facturación al 727-441-1509.

Si tiene alguna pregunta sobre la información anterior o alguna duda con respecto a la cobertura del seguro, no dude en preguntarnos. Estamos aquí para ayudarle.

Gracias por su comprensión y cooperación con esta política. Es un privilegio proporcionar su atención médica.